Приложение № 17-МИ
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК
…………………………………………………………..
ОБЛАСТ ………………………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за гласуване с подвижна избирателна кутия
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс)
………………………..……....…………..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН/ЛН …........................................, документ за самоличност ……....................................... № ………..……………....., издаден на ..................... от ……………….……………………..
постоянен адрес/адрес на пребиваване: гр./с. ......................................................................, община ....................................................., район ……................., област ..................................., ж.к./ул. ………………………........................................, бл. № ......., вх. ..., ет. ....., ап. …....
настоящ адрес: гр./с. ........................................, община ............................, район ................., област ........................, ж.к./ул. ..........................................., бл. № ......., вх. ....., ет. ....., ап. ...
(данните за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за вписване в избирателен списък по настоящ адрес)
Желая да упражня правото си на глас в изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. с подвижна избирателна кутия.
Прилагам копие от документ № …………………………………...…, на ТЕЛК/НЕЛК …………………………………………………………………………...………………………
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г.
Дата ………………….. г. Подпис: ……………..
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден (12.10.2019 г.) от избиратели с трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия.
Когато избирателят не е подал заявление в указания по-горе срок, може да гласува с подвижна избирателна кутия, ако заяви това не по-късно от 5 дни преди изборния ден (21.10.2019 г.) и при условие, че на територията на населеното място е назначена подвижна секционна комисия.
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от упълномощено лице или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет страницата на органите по чл. 23, ал. 1 ИК (съответната общинска администрация) по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК.
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН/личен номер, постоянният адрес /адрес на пребиваване или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК, и се прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК.
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 избиратели, заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.